Dans l'ombre

Plus de 90 000 Américains sont morts des opioïdes au cours de l’année se terminant en novembre 2020, portant le nombre total de décès depuis 1999 à plus de 850 000. Cette chronique soutient qu’au lieu d’augmenter la demande d’opioïdes pour soulager la douleur ou le désespoir, ce sont les innovations du côté de l’offre sur les marchés des drogues légales et illégales qui ont été le principal moteur de l’épidémie d’opioïdes. Le cycle des opioïdes est une mise en garde sur la façon dont l’innovation technologique peut terriblement mal tourner, et appelle à un scepticisme collectif accru à l’égard des innovations qui seraient censées nettoyer les drogues induisant le plaisir de leurs propriétés addictives ainsi que des sanctions plus sévères pour les entreprises qui induisent le public en erreur sur les risques de leurs produits.

Plus de 90 000 Américains sont morts des opioïdes au cours de l’année se terminant en novembre 2020, portant le nombre total de décès depuis 1999 à plus de 850 000.1 Les opioïdes ont tué beaucoup moins rapidement que COVID-19, mais l’ampleur du carnage est similaire. La mortalité des opioïdes est une raison importante pour laquelle les Américains ont cessé de vivre plus longtemps, comme le premier souligné par Case et Deaton (2015).

Il existe deux points de vue opposés sur la cause de l’explosion des opioïdes, et ils conduisent à des prescriptions politiques différentes. Un point de vue met l’accent sur la demande d’opioïdes qui a peut-être augmenté en raison d’une épidémie de douleur physique ou de traumatismes économiques tels que les inégalités et le chômage. Pour remédier à l’épidémie, il faut alors s’attaquer à ces causes profondes, ce qui pourrait nécessiter des réformes fondamentales de notre système économique. L’autre point de vue est que les innovations du côté de l’offre sur les marchés légaux et illégaux des drogues ont augmenté la consommation d’opioïdes. Cette possibilité conduit à des appels à des restrictions plus strictes sur la prescription et l’accès.

Un article récent (Cutler et Glaeser 2021) constate que, bien que les deux théories aient une certaine validité, l’explication du côté de l’offre est beaucoup plus importante (voir aussi Maclean et al. 2021).

La douleur physique prédit certainement qui a pris des opioïdes. Dans la vague 2009-2010 de l’Enquête par panel sur les dépenses médicales, environ 60 % des personnes déclarant deux affections douloureuses ou plus, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou les troubles des disques intervertébraux, ont déclaré avoir reçu au moins deux prescriptions d’opioïdes au cours de leurs 2,5 années sur le panel. Seulement 10 % des personnes sans affection douloureuse et 20 % des personnes souffrant d’une affection douloureuse avaient reçu deux ordonnances ou plus d’opioïdes. De même, la part de la population d’un comté bénéficiant d’une assurance invalidité en 1990 ou la part avec un cancer en phase terminale (Arteaga et Barone 2021) prédit fortement le flux d’opioïdes et de décès liés aux opioïdes à travers le lieu entre 1997 et 2010.

Mais l’épidémie nationale d’opioïdes ne peut s’expliquer par une augmentation séculaire de la douleur physique. La proportion d’Américains déclarant au moins deux affections douloureuses n’a augmenté que légèrement entre 1999 et 2009. Le nombre de visites aux services d’urgence pour blessures a diminué au cours de cette période, de même que la proportion d’Américains ayant signalé une douleur modérée ou sévère. Dans notre analyse, nous avons estimé que l’évolution des niveaux de la douleur signalée ne peut expliquer qu’un cinquième de l’augmentation de la consommation d’opioïdes. Si nous contrôlons la douleur suffisamment intense pour interférer avec le travail, nous constatons que cela n’explique que 4 % de l’augmentation de la consommation d’opioïdes.

Alors que les opioïdes sont destinés à traiter la douleur physique, de nombreux chercheurs en sciences sociales, dont Case et Deaton (2020) eux-mêmes, ont souligné que la dislocation économique peut conduire au désespoir, ce qui peut à son tour pousser les gens vers les opioïdes. Pourtant, les expéditions d’opioïdes ont augmenté le plus rapidement entre 1999 et 2006, et les données de Gallup montrent peu de changement dans la satisfaction de vivre au cours de ces années. La satisfaction à l’égard de la vie a chuté pendant la Grande Récession, puis a augmenté à nouveau après 2012, mais ces données ne correspondent pas à la série chronologique des expéditions d’opioïdes, qui culminent en 2010 puis amorcent un déclin séculaire. De plus, le flux d’expéditions d’opioïdes entre 1999 et 2010 n’est pas corrélé avec la proportion de personnes au niveau du comté qui déclarent être insatisfaites de leur vie. Le grand changement n’était pas au niveau de rapporté de la douleur ou des sentiments de désespoir, mais dans la volonté des médecins de prescrire des opioïdes pour la douleur.

Les humains ont eu une relation complexe avec le pavot. Les effets nocifs des opioïdes sont connus depuis des millénaires. Pourtant, il existe des cycles périodiques où la consommation d’opioïdes monte en flèche et beaucoup deviennent dépendants. Les cycles ont tendance à commencer par une nouvelle façon de fournir des opioïdes qui est suffisamment différente des variantes préexistantes pour que ses fabricants puissent prétendre qu’elle est sans risque. Ainsi, Freidrich Sertuner, un chimiste autrichien, isola la morphine en 1804. Elle était considérée à tort comme plus sûre que l’opium. Serturner lui-même, et des milliers d’autres – dont de nombreux vétérans de la guerre civile – sont devenus toxicomanes. Felix Hoffman, un chimiste allemand travaillant chez Bayer, a découvert l’héroïne en 1897. L’entreprise a déclaré à ses clients que « l’héroïne est totalement dépourvue des effets désagréables et toxiques des dérivés de l’opium ». Cette affirmation était également fausse.

Après une première phase optimiste, la réalité s’installe et médecins et les pharmaciens réalisent que la nouvelle formulation n’est pas sans risque. Des mesures politiques sont souvent prises pour reverrouiller la porte de la grange. La Harrison Narcotics Tax Act de 1914 a rendu illégal la vente de certains opiacés, même avec une ordonnance. Pourtant, même lorsque les médecins refusent de prescrire de la morphine et de l’héroïne aux toxicomanes, ils laissent derrière eux un stock de consommateurs toxicomanes, dont beaucoup se tournent vers des fournisseurs illégaux. La « French Connection » était tristement célèbre dans les années 1970, même si elle n’était pas unique.

La vague actuelle de décès liés aux opioïdes ressemble beaucoup au passé. Tout a commencé lorsque Purdue Pharma a commencé à commercialiser fortement OxyContin en 1996 (Figure 1). Le système « contin » a retardé la libération du médicament dans le corps, ce qui était censé soulager la douleur à long terme et atténuer simultanément le risque de dépendance. Purdue était depuis longtemps une puissance marketing, et il promouvait sans relâche la prétendue sécurité d’OxyContin. La société a largement diffusé une lettre de 1980 au New England Journal of Medicine, qui n’a pas été examinée par des pairs et n’a impliqué que patients hospitalisés, ont affirmé que parmi « 11 882 patients ayant reçu au moins une préparation narcotique, il n’y avait que quatre cas d’addition raisonnablement bien documentés chez des patients qui n’avaient aucun antécédent de toxicomanie » (Porter et Jick 1990). Leur argumentaire de vente est tombé sur un sol fertile, en partie à cause d’un mouvement médical croissant qui s’est concentré sur le soulagement de la douleur plutôt que sur le traitement de la maladie.

Il n’a pas fallu longtemps pour que les premiers signes d’échec émergent. Au début des années 2000, une augmentation des décès liés aux opioïdes a été notée dans le Maine, la Virginie-Occidentale et le Kentucky (Tough 2001), toutes les régions avec beaucoup de travail manuel et donc des taux élevés de douleur préexistante. Les décès ont augmenté rapidement avec les prescriptions d’opioïdes tout au long des années 2000.